Risque de cancer dû aux prothèses mammaires ? Mise au point
Un cancer très particulier appelé lymphome anaplasique à grandes cellules dû aux prothèses mammaires
Il est associé aux prothèses mammaires (ALCL-AIM), et a été identifié depuis près de 6-7 ans, puis progressivement caractérisé : il est très rare, mais moins qu'on ne pouvait le penser initialement, et il touche quasiment exclusivement les porteuses de prothèses mammaires fortement texturées.
Voici un résumé succinct des connaissances actuelles pour le grand public :
La France a été le premier pays au monde à interdire la commercialisation d'implants dits « macro-texturés » et de prothèses recouvertes de mousse de polyuréthane par l'intermédiaire de l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) et des produits de santé, le 4 Avril 2019. Elle a été suivie depuis par d'autres pays, qui ont soit interdit les implants mammaires macro-texturés, soit les implants mammaires de la marque Allergan ayant une paroi de type Biocell (type de macro-texture le plus souvent en cause pour certains cancers rares appelés les lymphomes anaplasiques à grandes cellules associés aux implants mammaires : LAGC-AIM). Cette décision a été prise par mesure de précaution, comme le souligne l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament dans son communiqué de l'ANSM.
Plus récemment, le 24 Juillet 2019, le laboratoire Allergan a retiré du marché mondial toutes ses prothèses macro-texturées avec le procédé de texturation dénommé Biocell, qui étaient celles principalement en cause dans les LAGC-AIM. L'ANSM ne préconise pas le retrait préventif des femmes porteuses d'implants macro-texturés ou d'implants recouverts de polyuréthane, du fait du risque très faible de survenue de ce type de cancers. Une simple surveillance habituelle est préconisée, comme pour toutes les femmes porteuses de prothèses mammaires, avec cependant une sensibilisation des porteuses d'implants texturés aux signes qui doivent alerter quant à la survenue d'un LAGC-AIM : épanchement péri-prothétique abondant se traduisant par une augmentation assez rapide du volume du sein plusieurs mois ou années après l'opération, masse au contact de la prothèse. Par ailleurs, d'autres signes d'alerte beaucoup moins « spécifiques » sont mis en avant par l'ANSM : douleur, inflammation, ulcération, altération de l'état général.
Quel est exactement ce nouveau lymphome lié aux prothèses ? Est-il grave ?
Il s'agit en fait d'une prolifération de cellules lymphocytaires au contact des prothèses mammaires, et plus particulièrement au niveau de la membrane (ou coque) fabriquée par l'organisme autour des prothèses. Il ne s'agit donc pas à proprement parler d'un cancer de la glande mammaire.
Il se traduit avant tout par une accumulation plus ou moins rapide de liquide autour de la prothèse, se traduisant cliniquement par un sein qui devient plus gros, plus ferme en quelques jours ou quelques semaines. Parfois, la manifestation principale est celle d'une tuméfaction (ou masse) au contact de la prothèse ou dans l'aisselle, une sensibilité voire une douleur au niveau de la poitrine. Attention : ces signes apparaissent à distance de l'augmentation mammaire, entre 2 et 28 ans après l'opération, avec une moyenne de 8 ans. Attention aussi : ce n'est pas parce que la poitrine est plus ferme ou plus douloureuse qu'il y a un lymphome ; il s'agit plus souvent d'autres raisons multiples, dont notamment les coques péri-prothétiques très « banales ». Mais tous ces signes doivent vous faire consulter le chirurgien qui vous a opérée !
Il faut savoir que dans la très grande majorité des cas, quand les signes sont traités rapidement, on guérit complètement simplement par une opération qui consiste à retirer complètement les prothèses et capsules autour des prothèses. En l'absence de suspicion de diffusion à distance du lymphome, il est possible de remplacer ces prothèses immédiatement par des prothèses lisses.
Pour terminer, il faut savoir qu'il existe fin Juillet 2019 trente trois cas avérés de décès liés aux LAGC-AIM au niveau mondial sur des dizaines de millions de femmes qui ont bénéficié d'implants mammaires pour des raisons esthétiques ou reconstructrices depuis 60 ans. À titre de comparaison, on estime à 2 millions le nombre de nouveaux cas de cancers du sein dans le monde chaque année, dont 330000 aux USA, 60000 en France, avec un nombre de décès annuel de 42000 aux USA, de 12000 en France.
Que va faire mon chirurgien en cas de découverte de l'un de ces signes ?
Il va d'abord palper les seins et les aisselles, à la recherche d'une collection liquidienne, d'une masse, d'un ganglion… Puis il va prescrire dans un premier temps une échographie pour diagnostiquer la collection de liquide et faire pratiquer une analyse très spécifique de ce liquide qui sera ponctionné au cabinet de radiologie afin de rechercher certains marqueurs de lymphome. Dans certains cas plus avancés, une IRM ou d'autres examens pourront être prescrits ; il faut savoir que la mammographie classique ne présente pas d'intérêt notable dans le dépistage des LAGC-AIM.
En cas de diagnostic confirmé par l'analyse du liquide, ou en cas de doute, l'explantation des prothèses mammaires est préconisée en effectuant par ailleurs une ablation complète de la membrane ou de la coque autour des prothèses (capsulectomie totale). Ces tissus retirés seront analysés de façon spécifique pour confirmer le diagnostic et définir le traitement avec une équipe de médecins multidisciplinaire. Un remplacement immédiat par des prothèses mammaires lisses est licite si la patiente le souhaite en l'absence de signe d'évolution à distance du lymphome.
En l'absence de diagnostic confirmé par l'analyse au microscope, une surveillance est préconisée, avec cependant une intervention chirurgicale si les signes ne disparaissent pas.
La texture d'une prothèse mammaire : c'est quoi ?
C'est simplement le procédé de fabrication de l'enveloppe externe de la prothèse mammaire. Le contenu est le plus généralement du gel de silicone médical, beaucoup plus rarement du sérum physiologique. Mais le contenant (l'enveloppe) est soit lisse, soit plus ou moins rugueux (texturation).
La texture rugueuse a été mise au point dans les années 90 pour mimer les caractéristiques des prothèses recouvertes de mousse de polyuréthane en vogue à cette époque, qui ont été interdites (car mises en causes dans certains types de cancers, notamment de la vessie). Ces prothèses avaient un taux de coques périprothétiques très faible, alors qu'il était plus fréquent pour les prothèses lisses. Les coques sont une réaction inflammatoire autour de la prothèse qui aboutit à une densification de la membrane naturellement fabriquée par le corps quand une prothèse est introduite dans l'organisme (appelée membrane périprothétique). Cela se traduit par un sein ou les deux seins qui deviennent plus durs, voire douloureux, voire le siège de déformations avec le temps.
En pratique, les laboratoires ont développé des prothèses à paroi texturée dans le but de réduire le taux de coques autour des prothèses mammaires. Les études cliniques n'ont par la suite pas été unanimes sur l'intérêt préventif de la texturation des implants mammaires vis-à-vis des coques : certaines ont montré un bénéfice notamment en cas de position prépectorale des prothèses, d'autres n'ont pas retrouvé de différence significative avec les prothèses lisses. En revanche, une forte texturisation (macro-texture) permet un meilleur « accrochage » des prothèses, ce qui est essentiel pour les prothèses anatomiques. En effet, une prothèse anatomique lisse aurait de très forts risques de rotation ce qui altérerait notablement le résultat.
Quels sont les choix actuels en matière d'implantation mammaire en France ?
On ne peut implanter de façon fiable actuellement que des prothèses rondes lisses ou microtexturées. Ces prothèses peuvent bien sûr être positionnées et introduites par les différentes voies d'abord, mais il a été démontré ces dernières années dans plusieurs études que les voies axillaires et aréolaires favorisent la survenue de coques par l'intermédiaire d'une contamination plus fréquente lorsque les prothèses sont introduites par ces accès.
Ces prothèses peuvent être remplies de gel de silicone cohésif, de gel responsif (moins cohésif, moins ferme) ou de sérum physiologique. Les prothèses remplies au sérum sont tellement moins naturelles au toucher et tellement plus fragiles que quasiment aucun chirurgien ne les utilise actuellement. Les différents gels de silicone ont chacun leurs avantages et inconvénients.
Des implants ronds uniquement : cela veut-il dire des seins ronds pour tout le monde ?
Non heureusement, car il y a différents profils de prothèses rondes, plus ou moins proéminentes, avec au final un aspect plus ou moins rond et bombé de la poitrine. Cet aspect est lié également à la position des prothèses, tant en surface que par rapport à la position de l'aréole. Enfin, l'aspect initial de la poitrine influe notablement sur le résultat qui peut être obtenu. En fin de compte, on peut obtenir un aspect naturel ou au contraire très rond de la poitrine, voire bombé, selon le choix et le positionnement des prothèses.
Quel avenir pour les prothèses mammaires ?
Les différentes études actuelles montrent que l'incidence des LAGC-AIM va croître dans les années à venir, du fait notamment d'un meilleur dépistage avec des praticiens et des patientes mieux informés, mais aussi du fait du nombre de patientes ayant bénéficié d'augmentation mammaire par prothèses ces dernières décennies, en sachant qu'il faut plusieurs années (8 en moyenne) pour que ces lymphomes se déclarent. Selon les dernières études, le risque de LGAC-AIM est de l'ordre de 1 pour 3000 pour les prothèses macro-texturées type Biocell ou mousse de polyuréthane (avec de fortes variations selon les populations de femmes à travers le monde), et quasiment nul pour les prothèses lisses. À titre de comparaison, le risque de développer un cancer du sein est de 1 femme sur 8 en France. Par ailleurs, il y a presque 12000 décès par an en France liés au cancer du sein, contre moins de 10 cas de décès par LAGC-AIM connus en France depuis près de 10 ans que cette pathologie est connue. Autre point rassurant, c'est que les LAGC-AIM guérissent dans plus de 80% des cas lorsque les prothèses et les coques sont retirées complètement (capsulectomie complète) , et ce sans radiothérapie ni chimiothérapie.
Les prothèses mammaires vont probablement évoluer à l'avenir quant à leur surface, afin d'éviter au mieux tout risque de problème lié aux prothèses. D'ici là, de nombreuses précautions prises au bloc permettent de réduire considérablement le taux de contamination lors de l'introduction des implants, et de fait le risque de LAGC-AIM et de coques : antibioprophylaxie, irrigation spécifique de la loge prothétique avant de mettre les implants et des implants eux-mêmes, voie sous-mammaire favorisée, protecteurs sur les aréoles contre toute contamination, protecteur de prothèses lors de l'introduction de celles-ci, dissection à distance de la glande mammaire, hémostase rigoureuse, changements de gants avant de la manipulation des prothèses, etc.
Docteur Olivier Gerbault
Communiqué du Directoire Professionnel des Plasticiens de 2015 et communiqué du Directoire Professionnel des Plasticiens de 2018.
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