Les différents types de rhinoplastie
Quelle différence entre rhinoplastie traditionnelle, rhinoplastie structurelle, rhinoplastie de préservation et rhinoplastie ultrasonique ?
Pour comprendre les différents types de rhinoplastie, il faut imaginer le nez comme une maison bâtie sur une charpente constitué par les os et les cartilages et recouverte par la peau. Le but de cette structure est de laisser l'air passer de l'extérieur jusqu'à la trachée et aux poumons.
Rhinoplastie traditionnelle
La rhinoplastie traditionnelle (20e siècle) consistait à réduire le nez, globalement en cassant les os et en coupant les cartilages. Les os étaient cassés en grande partie à l'aveugle avec un ostéotome et un marteau ; et les cartilages étaient coupés, puis éventuellement suturés en ajoutant parfois des greffes de cartilage par-dessus.
L'ensemble affaiblissait la charpente de la maison et celle-ci, non seulement s'affaissait progressivement avec le temps, mais aussi n’assurait plus sa fonction respiratoire. Les cartilages positionnés sous la peau se voyaient souvent progressivement avec le temps…
En pratique, des déformations du nez apparaissaient avec le temps : pincement de la pointe, remontée de celle-ci, rétraction des ailes du nez, démarcation nette entre les os et les cartilages, déviation de la pointe ou de l’axe du nez… Et puis les difficultés respiratoires étaient fréquentes, parfois liées à des problèmes de cloison ou de cornets, mais le plus souvent liés à des problèmes de valve.
Il faut comprendre le rôle des cartilages de la pointe du nez comme celui des baleines d’un parapluie : garder les orifices narinaires ouverts. Couper du cartilage à ce niveau pour affiner la pointe affaiblit ce rôle de soutien et aboutit souvent à une sensation de blocage par moment de l’air comme si un clapet se referme. Certaines positions améliorent cette gêne, ou bien le fait de tirer sur la joue améliore également cela.
Rhinoplastie structurelle
La rhinoplastie structurelle a fait suite aux rhinoplasties traditionnelles (à partir des années 90) pour éviter les inconvénients cités : après avoir coupé la bosse et cassé les os pour réduire la largeur de la pyramide nasale, les dos du nez sont reconstruits par différents greffons cartilagineux ou par le remodelage des cartilages restants.
Pour la pointe, les résections sont plus modérées et la pointe est renforcée par des cartilages enfouis, dits "de soutien". Des sutures permettent de remodeler celle-ci en évitant les inconvénients des résections importantes.
En reprenant la comparaison avec la maison, on agit directement sur le toit et les murs de la maison pour la rendre moins haute et moins large et on renforce la maison pour qu’elle reste stable dans le temps afin que sa fonction soit préservée. Mais il faut alors réparer les traces de ces travaux et la renforcer avec des greffes de cartilages qui sont prises au niveau de la cloison nasale.
Cependant, l’inconvénient principal de ces techniques consistait en la difficulté de reconstruire un dos du nez parfait et qui demeure parfait dans le temps, mais aussi la difficulté de contrôler les fractures des os. Les conséquences étaient l’apparition de défauts sur le dos du nez ou la pyramide osseuse qui devenaient de plus en plus visibles avec le temps. C’est cela qui a rendu populaires les techniques et concepts de préservation du dorsum.
Rhinoplastie de préservation
La rhinoplastie de préservation, rhinoplastie conservatrice, ou encore "preservation rhinoplasty", est un concept global, dont la partie majeure est la préservation du dorsum afin d’éviter les inconvénients de rhinoplasties purement structurelles sur le dos du nez. Le principe est d’abaisser en bloc la pyramide osseuse et cartilagineuse, ou seulement la pyramide cartilagineuse, en conservant la surface de la bosse, mais en l’enfonçant par le fait de retirer de la cloison nasale en dessous.
Ces techniques ont de nombreux intérêts, mais elles ne s’appliquent pas à tous les types de nez et tous les types de bosses. Elles présentent par ailleurs des inconvénients qui leur sont propres.
Le principe des rhinoplasties de préservation est donc soit de casser les fondations de la maison, soit les murs juste sous le toit, ainsi que le pilier central porteur de la maison afin d’abaisser le toit. Des gestes de ponçage des murs ou du toit sont souvent nécessaires pour compléter l’enfoncement de la maison.
On comprend bien que la maison est moins stable que dans la rhinoplastie structurelle, mais il n’y a théoriquement pas de risque que des défauts surviennent avec le temps à la jonction entre les os et les cartilages.
Un autre problème de ces techniques est qu’il y a moins de cartilage disponible sur la cloison nasale afin de renforcer la pointe du nez.
Rhinoplastie ultrasonique
La rhinoplastie ultrasonique existe depuis 10 ans, mais n’a vu sa popularité s’accroitre que dans les 5-6 dernières années. L’intérêt initial de ces techniques était d’effectuer une rhinoplastie structurelle, en évitant les complications inhérentes à la reconstruction du dos du nez, et en permettant aussi d’éviter les défauts osseux.
Grâce à ce procédé très doux et précis de rhinoplastie, il a été possible de visualiser l’ensemble de la pyramide nasale, de sculpter les os du nez et de les polir afin de remodeler le nez.
Mais la rhinoplastie ultrasonique a également permis le développement de la rhinoplastie de préservation en rendant très précis les différents gestes sur la cloison nasale (qui déterminent la correction de la bosse) et les os du nez (permettant certaines coupes osseuses très précises dans des techniques de préservation du dorsum).
Ces instruments ont ainsi permis de développer des techniques de remodelage de la maison associant ponçage de surface, remodelage des murs et du toit tout en conservant la stabilité de la maison, remodelage du pilier central tout en conservant également sa stabilité.
La rhinoplastie ultrasonique est au final un complément aux techniques structurelles et de préservation qui rend celles-ci plus précises et fiables.
Différence entre rhinoplastie R1, R2, R3...
Pour terminer, il est souvent demandé la différence entre rhinoplastie primaire, secondaire, tertiaire… Cela est beaucoup plus simple :
- Une rhinoplastie primaire, ou R1, c’est quand il n’y a jamais eu de chirurgie sur le nez auparavant.
- Une rhinoplastie secondaire, ou R2, c’est quand il y a déjà eu une opération sur le nez auparavant : rhinoplastie, septoplastie… L’opération est dans ce cas beaucoup plus complexe et soumise à certains aléas qu’il faut comprendre et accepter.
- Une rhinoplastie tertiaire, ou R3, c’est quand il y a déjà eu deux opérations sur le nez auparavant.
Plus il y a eu d’opérations préalables sur le nez, plus le résultat est incertain et plus la rhinoplastie est complexe. Il est essentiel d’avoir recours à des chirurgiens spécialisés en rhinoplastie pour ces interventions difficiles.
Conclusion
Chaque chirurgien du nez a le libre choix des techniques qu’il utilise : rhinoplastie traditionnelle, rhinoplastie structurelle ou rhinoplastie de préservation. La grande majorité des chirurgiens spécialisés en rhinoplastie a abandonné les techniques de rhinoplastie traditionnelle du fait des complications esthétiques et fonctionnelles souvent liées à ces techniques. Beaucoup combinent les techniques structurelles et de préservation selon les cas, les types de nez et les types de demandes des patients.
L’adjonction de la rhinoplastie ultrasonique apporte précision et stabilité aux techniques précédentes, mais aussi des suites opératoires plus douces du fait du caractère moins traumatique des ultrasons avec un retour à la vie normale la semaine suivant l’opération sans le besoin d’avoir des mèches dans le nez après la rhinoplastie.
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